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钙化防御诊治规范 治疗策略

2019-12-09 08:23 作者:pokerking club 点击:

  钙化防御缺乏特异性治疗,需要多学科密切合作进行综合治疗,包括肾科、烧伤整形科、疼痛科、外科、皮肤科、高压氧科、临床药学、护理等在内的多方面介入治疗,这对改善预后至关重要。

  一旦出现钙化防御征象,应当尽量去除一切可能的致敏剂或激发剂:如华法令、糖皮质激素、钙剂、活性维生素 D 等。伴有 iPTH 明显升高的继发性甲旁亢患者应加用拟钙剂或手术治疗。对于合并钙磷代谢紊乱的高危患者时,可考虑使用新型非含钙磷结合剂。同时优化透析方案,采取血液滤过+血液灌流、增加透析次数、延长透析时间、使用低钙透析液等措施。加强支持治疗,如改善营养,纠正贫血。

  疼痛是钙化防御患者的主要特点,适当的缓解措施是十分必要的。虽然建议使用麻醉性镇痛药,但是吗啡等可能会导致有毒副产物的蓄积,进一步损害组织灌注,因而芬太尼透皮贴剂可能更适合基础疼痛的控制。加巴喷丁、或应用脊髓等则用于难治性病例。推荐对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予,而不是必要时才给,下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予,得以持续镇痛。

  局部伤口的处理目标是控制渗出、预防感染、促进愈合,处理方法应该参照烧伤的处理原则。对于不伴败血症的指趾等干性坏死,可任其自身截除;未液化的皮损,需碘伏消毒换药,警惕感染;对于已经液化的皮损,处理加强消毒,同时要进行局部干燥处理。手术清创具有争议,可能形成一个新的病灶,创口难以愈合。但是要视具体情况决定,出现明显感染趋势时可能需要手术清创,并预防性使用抗菌药物。其他治疗选择包括蛆清创术、化学清创术(胶原酶、医用蜂蜜产品)、负压伤口治疗和皮肤移植。

  钙化防御患者皮肤氧张力显著降低,部分患者接受高压氧治疗后皮损改善明显。一项回顾性研究发现,34 例钙化防御患者接受了全程高压氧治疗(平均共 44 次),有 58% 的患者伤口评分改善,其中超过一半的患者伤口完全愈合,而且平均存活时间延长了 3 年。为避免氧毒性,推荐局部高压氧治疗。在条件不允许的情况下,可以考虑采用标准氧疗法:通过面罩给氧,一次 10 ~ 15 L,持续 2 小时,每日一次。

  以硫代硫酸钠为主的综合治疗对钙化防御患者有较好的疗效。STS 是一种氰化物中毒的解毒剂,美国 PDA 将其列为治疗钙化防御的超说明书用药。STS 治疗机制目前仍不确切,可能与其增加钙盐溶解、阳离子螯合、扩张血管、抑制氧化应激以及减轻炎症有关。Peng 等人对 1974.07 至 2016.10 期间发表的使用 STS 治疗钙化防御的病例报告进行了系统性评价,共 358 例患者纳入研究,发现 STS 在 70.1% 的患者中有效。尽管该研究无法评估单独使用硫代硫酸钠治疗钙化防御的疗效,但显示了 STS 可能是治疗策略中的重要组成部分。STS 推荐用法一般为 STS 25g 溶于 100mL 生理盐水中,每周 3 次,透析最后 1 小时内或透析后静滴,持续 1 小时。多中心回顾性队列研究显示了其具有较好的安全性,不良反应多为恶心呕吐,偶有暂时性低血压和阴离子间隙增加,应谨慎对待,严密监测。

  近来发现在透析患者中钙化防御患病率有增加趋势,确诊多为晚期,预后恶劣,因此,多维度研究建立早期诊断方法将有助于早期干预,改善预后。另外钙化防御发生机制研究也亟待深入,以期找到精准防治靶点。钙化防御的治疗需要多学科团队的介入,具有挑战性。目前资料表明,以硫代硫酸钠为主的综合治疗策略具有良好的应用前景。然而目前国内外在该领域的研究尚不充分,缺乏指南及共识,需要充分积累临床数据,开展临床流行病学及前瞻性队列研究,为尽早制定钙化防御早期诊断标准及标准化治疗方案而提供数据支撑。

  本文作者:张晓良,刘玉秋。首发于微信公众号:中大医院钙化防御研究(ID:gh_d5c5e8a562b5),授权肾内时间修改发布。

  张晓良,刘玉秋等.钙化防御早期诊治诊治进展.内科理论与实践,2018,13(4):212-217

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